BULLETIN D’INSCRIPTION

NOM et PRENOM du responsable légal : …………………………………………………………………………………...

ADRESSE : …………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………...

((fixe): ………………………..…((portable)……………………………((travail)……………………………………

Profession: ……………………………………………………………………………………………………………………

Profession du conjoint : ………………………………………………………………………………………………………

ENFANTS (S) DONT L’INSCRIPTION EST DEMANDEE :

NOM	PRENOM	DATE DE NAISSANCE	ECOLE FREQUENTEE	CLASSE
……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ………………………	……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ………………………	………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… …………………………	…………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… ……………………………	………………… ………………… ………………… ………………… ………………… …………………

Je soussigné, ………………………………………. agissant en qualité de père, mère, tuteur (trice) , (*)

- autorise mon (mes) enfant(s) à utiliser le car de ramassage ou à se rendre au point de restauration à pied, sous la surveillance du personnel d’encadrement (*)

- autorise le Directeur Gestionnaire des Cantines à faire diriger mon (mes) enfant(s), en cas d’urgence, sur le Centre de Soins suivant : (Hôpital ou clinique) : ……………………………………………………………………………..

Mon médecin traitant est le Docteur………………………………………à ………………………………………………..

' (fixe)…………………………………………….……' (portable) ……………………………………………………..

- m’engage à contracter pour mon (mes) enfant(s) une assurance garantissant les risques extra-scolaires. (*)

- déclare avoir pris connaissance du Règlement intérieur des Cantines porté au dos de ce Bulletin.

Fait à Longuenesse, le …………………………... (Signature)

(*) Rayer les mentions inutiles

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PARTIE RESERVEE A L’ ADMINISTRATION (ne rien remplir)

Salaires et assimilés

Prestations familiales

Ressources totales

Nombre d’enfants à charge

TARIF