C.L.S.H. PASTEUR

ECOLE MATERNELLE PASTEUR

RUE DU MAL LECLERC

62219 LONGUENESSE

FICHE INSCRIPTION ANNEE SCOLAIRE 2010/2011

VOTRE ENFANT POURRA PARTICIPER AU CENTRE A CONDITION DE L’AVOIR PREINSCRIT ET D’AVOIR REGLER LES FRAIS D’INSCRIPTION POUR LA PERIODE CONCERNEE

Vacances de Toussaint : q 1^ère semaine q 2^ème semaine

ENFANT

Nom : ...............................................................................................................................

Prénom : .........................................................................................................................

Date et lieu de naissance : ..........................................................................................

Domicile : ........................................................................................................................

RESPONSABLE LEGAL

Nom et prénom du responsable de l'enfant : ...........................................................

Adresse : .........................................................................................................................

...........................................................................................................

N° téléphone (domicile ou lieu de travail) : /___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/

N° portable : /___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/

Bien vouloir nous informer, dans les meilleurs délais, de la modification de vos

coordonnées.

Numéro allocataire C.A.F. :………………………………………………………

Numéro sécurité sociale : …………………………………………………………….

Profession du père : …………………………………………………………….

de la mère : ……………………………………………………………..

AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné (e) ……………………………………………………………………………..….,

responsable légal, autorise le directeur du C.L.S.H. Pasteur à prendre toute mesure

nécessaire afin de garantir la santé de mon enfant………………………………………….

Etablissement à privilégier en cas d’hospitalisation : ........................................................

Votre enfant peut-il quitter seul le centre OUI NON

Votre enfant peut-il participer aux sorties extérieures OUI NON

Votre enfant peut-il participer aux sorties piscines OUI NON

(barrer les mentions inutiles)

Les renseignements à fournir ci-dessous, vous sont demandés dans le but

d’assurer la sécurité de votre enfant

En cas d’absence du représentant légal, veuillez indiquer le ou les personne(s)

susceptible(s) de reprendre l’enfant. En tout état de cause, l’enfant ne pourra être

remis qu’aux personnes ci-dessous désignées. Indiquer également le lien de

parenté et joindre une photocopie de la carte d’identité de chaque personne.

......................................................................................................................................................

Pièces à joindre obligatoirement pour toute 1^ère inscription pour l’année scolaire 2010/2011

- certificat médical attestant que l’enfant est à jour de ses vaccinations et ne présente aucune contre indication à la pratique de diverses activités physiques,

- attestation C.A.F.

Je soussigné (e) :................................................................................................................................

certifie exact les renseignements fournis.

Fait à Longuenesse, le

Signature