BULLETIN D’INSCRIPTION AUX ETUDES SURVEILLEES

ANNEE SCOLAIRE :  20   / 20

 

 

 

NOM & PRENOM du responsable lιgal : ………………………………………………………………..

 

ADRESSE : …………………………………………………………………………………………………………………..

 

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N° de tιlιphone :  ………………………………………………………………………………………………………

 

Profession :  ………………………………………………………………………………………………………………..

 

 

ENFANT(S) DONT L’INSCRIPTION EST DEMANDEE :

 

NOM

PRENOM

DATE DE NAISSANCE

ECOLE FREQUENTEE

COURS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Je soussignι(e), …………………………………………………………….., agissant en qualitι de pθre (mθre ou tuteur) :

-         autorise mon (mes) enfant(s) ΰ frιquenter les ιtudes surveillιes

-         autorise le gestionnaire des ιtudes ΰ faire diriger mon (mes) enfant(s), en cas d’urgence, sur le centre de soins suivant (hτpital ou clinique) :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

NOM DU MEDECIN TRAITANT :      Docteur : …………………………………………………………………….

 

                                                        Tιlιphone : …………………………………………………………………

 

-         m’engage ΰ contracter pour mon (mes) enfant(s) une assurance garantissant les risques extra-scolaires.

-         Dιclare avoir pris connaissance du rθglement intιrieur situι sur le site de la commune.

 

 

 

                                                                  Fait ΰ Longuenesse, le ……………………………………..

                                                                  (signature du responsable lιgal)