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Année Scolaire : 2010/2011 N° inscription : …….. |
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RESPONSABLE(S)
DE(S) L’ENFANT(S) |
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PERE |
MERE |
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Situation de famille (entourer la mention utile) |
Célibataire(s) - Marié(s) - Vie maritale - Autre
(préciser) : |
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Nom & Prénom |
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Adresse |
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N° Sécurité Sociale |
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N° Téléphone domicile |
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N° Téléphone Portable |
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Nom et adresse précise de l’employeur |
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N° Téléphone employeur |
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ENFANT(S) DONT L’INSCRIPTION
EST DEMANDEE |
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NOM |
PRENOM |
DATE
DE NAISSANCE |
INSCRIT
EN |
ASSURANCE
SCOLAIRE |
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Mat |
Pri |
ECOLE |
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MEDECIN TRAITANT |
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NOM |
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ADRESSE |
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N° TELEPHONE |
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PERSONNES HABILITEES A REPRENDRE L’(LES) ENFANT(S) |
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NOM
& PRENOM |
ADRESSE
& TELEPHONE |
LIEN
DE PARENTE |
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